肝胆管狭窄

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男子胃痛,医生下死亡通牒,家属卖了房子, [复制链接]

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49岁男性患者,姓罗。半年前,罗先生开始出现上腹部疼痛,隐痛为主,不是很剧烈,一开始没理会,后来在药店买了点胃药吃,效果也不好,上腹部疼痛反反复复。后来听说隔壁部门老王得了晚期胃癌去世,去世前瘦的皮包骨,人不像人鬼不像鬼,老王之前也是抱怨上腹部痛,也没在意。老王的事故吓了罗先生一跳,医院做了胃镜,而且是打麻醉无痛那种胃镜。结果出来了,说是有慢性浅表性胃炎,没有胃癌,医生说问题不大,吃点药就可以了,平时戒烟戒酒。酒可以适度减减量了,但是烟停不住。罗先生是做销售的,哪有不吸烟的销售。但没有胃癌,彻底让罗先生放心了。罗先生以为做了胃镜,吃了胃药就万事大吉了。没想到2个星期后,上腹部疼痛加剧了,而且发烧了,妻子告诉他,好像皮肤也黄了。罗先生心里咯噔一下,慌了神,人家说皮肤变黄十有八九是肝胆出了问题。医院急诊。急诊科医生大致了解了罗先生的情况,让做了腹部B超,抽血化验,结果出来后,说是急性胆管炎。果然是肝胆的问题。胆管有炎症了,胆红素排除不顺畅,都堆集在胆管和肝脏,过多的胆红素会反流入血,沉积在皮肤,所以皮肤和巩膜都会发黄。医生解释说。如果处理不及时,胆管如果完全堵塞,胆汁完全排不出,那就可能发生休克甚至死亡的,那是重症胆管炎。罗先生听说这个腹痛、发热可能会休克,三魂不见了七魄。不是胃的问题?罗先生还有疑问。肯定不是胃的问题,是胆管的问题。医生斩钉截铁地说,而且现在B超看的还不是很清晰,为什么胆管会有阻塞呢,为什么胆汁流出不畅呢,一般是两个原因,一个是有胆管结石,结石堵住出口了,另一个是不好的东西,胆管癌。胆管.....癌?罗先生吓的口唇苍白。不确定,也可能是胆管结石。收入外科住院,做个腹部CT或者MRI看清楚一点再说。今晚就先用抗生素消炎看看。当晚就住院了。第二天,罗先生的腹痛似乎有点好转,但仍有发热,查的感染指标也偏高,胆红素也是比正常值高了10倍还多。是个梗阻性黄疸。好好查查,看看是石头还是肿瘤。医生查完房后说。当天下午做了腹部CT。结果很快就出来了,果然不是什么好东西。报告上写:胆总管扩张及下段梗阻,胆管癌可能性大,未见有结石,建议进一步检查。医生告诉罗先生结果的时候,罗先生已经面如死灰。尤其是医生还说,胆管癌是非常凶险的癌症了,胰腺癌是癌中之王,这个胆管癌也仅比胰腺癌好一点点。医生并没有隐瞒罗先生,而是当面讲出来了。这点一直被罗先生的妻子耿耿于怀。有些肿瘤患者不是病死的,而是吓死的,如果我们隐瞒住消息,说不定他能多活几年甚至更长时间。医生还安排了核磁共振(MRI)检查,本来排到了3天后了,但由于主任说这个病如果要积极治疗的话,就尽快手术,不能拖。所以治疗上也要更快。为此罗先生妻子找了熟人,托了关系,第二天早上就做上了MRI。MRI结果也出来了,还是那个意思,胆管癌可能性大。本来罗先生看到CT报告上只是说胆管癌可能性大而已,并没有一口咬死就是胆管癌,还存有一丝希望,但这次MRI报告也说是胆管癌可能性大,两个这么重要这么昂贵的检查都说是胆管癌,看来最后一点希望也破灭了。回家吃中药吧,罗先生心灰意冷,跟妻子说。这段时间他上网查了很多资料,知道胆管癌是个可怕的疾病,很多人本来能活多些时日的,手术可能加剧了死亡,手术要切掉的组织涉及到四个器官,手术时间也是达到7-8个小时或以上,很多人可能还下不来手术台,说是外科难度最高的手术一点不为过。妻子不放弃。医院说是胆管癌就一定是胆管癌了么,我们找到市里面去,医院看看,再找更厉害的专家。如果人家还说是癌症,那我们就认命。尽管罗先生还有些发烧,但仍然马不停蹄办理了出院手续,医院挂了肝胆外科教授门诊,重新做了MRI,教授一看,就说是胆管癌,跑不了了。胆管梗阻无非两个原因,一个是结石,一个是肿瘤,现在MRI看不到石头,虽然也没看的十分清楚就是肿瘤,但很可能就是胆管癌,而且是下段胆管癌,而且可能是早期或者中期,不是太典型,要做就尽早做,越到后面手术越难。手术要做胰十二指肠切除术,把胆管周围附近可能受累及的器官都干掉,除了切胰头、十二指肠、胆管、一部分胃、胆囊、空肠等等都要涉及,手术很大,而且效果不会太好。教授的话,盖棺定论,罗先生夫妇心境跌到冰点。也可以考虑做ERCP看看先,教授说。就是经内镜逆行性胰胆管造影(ECRP),就跟做胃镜一样,把一根管子从口腔置入,经过胃、十二指肠,然后在十二指肠那里找到一个孔(十二指肠乳头),往孔里面注射造影剂,就能看到胰腺管和胆管了,因为这两条管道都是开口于十二指肠乳头的,我们是逆行打造影剂。罗先生已经没办法集中精力听教授的分析了。做这个ERCP检查,一方面可以进一步帮忙确定是不是胆管下段占位了,另一方面也能往胆管里面放个支架,撑开狭窄堵塞的胆管,让胆汁流出来,减轻胆管压力,对缓解腹痛、黄疸都有帮助。教授说。但终归还是要做手术的,这个癌症很特殊,放疗和化疗基本上没什么效果。临走前教授又加了一句。短短十几天,罗先生经历了太多,好像做梦一样。没想到这么快就走到了死亡十字路口。罗先生已经没有了方向,妻子却萌生了新的办法。如果一定是死,医院。妻子说。医院水平肯定比市里高,咱们卖了房子,砸锅卖铁也要治疗。孩子大了,有什么事他们自己能照顾,但我不能没有你。罗先生被妻子感动了,重新燃起了斗志。下了决心,找了中介,快速把房子出手了,拿到了上百万现金。这期间也没耽误治疗,一直有打消炎药和退黄针。托人联系了省医院。然后办理了住院手续。教授看了罗先生从老家带来的所有报告,说当务之急是先做个ERCP,进一步了解胆管情况,而且术中也可以直接放支架,先把黄疸退掉再说,现在胆红素水平太高了,不敢直接开刀手术,风险太高。另外,老家抽血验的肿瘤指标并不高,这可能是癌症早期,需要复查。尤其是要重新查CA19-9,很多胆管癌患者都会有这个指标升高的。教授说。同一天,同病房一个患者也是诊断为胆管癌,50多岁了,做了胆管癌手术,可是效果不好,这事在病人之间也传开了。患者明确是个胆管癌,外院专家说这个时期的胆管癌做不了手术了,让出院回家,但患者不死心,医院肝胆外科,这里的一个专家说还有机会手术,家里人开心了好一阵,没想到术后患者腹腔引流管频繁引出血液,看情况似乎不妙。罗先生犹豫了,要不要手术呢。就在这时,罗先生的哥哥打来电话,说帮他医院肝胆外科专家,专家看了报告后,说可以转过去他那边治疗,并且千叮万嘱不要做ERCP,实在要做胆汁引流,那就做经皮肝穿刺胆道置管引流。罗先生夫妇俩一下子陷入了矛盾。为什么不要做ERCP?这么多医生都建议做啊。罗先生哥哥也说不清楚,大致意思是专家认为病人胆管情况复杂,怕ERCP做不好,更容易诱发新的问题,比如胰腺炎或者加重胆管炎甚至出血破裂等等。这样说来,引流胆汁是势在必行的了,因为如果胆汁出不来,感染会持续加重,短期内就会要命。而引流胆汁目前有两个办法,一个是ERCP,就是从口腔置入管子,经过胃、十二指肠,十二指肠乳头,逆行造影后置入支架引流。这个操作不简单,医院做不了,即便能做可能也不熟练,说起来简单做起来复杂。而经皮肝穿刺胆管引流就简单很多,直接在B超引导下,拿一根穿刺针,从患者肝胆附近的皮肤刺入,由于有B超引导,可以看到胆管,只要穿刺针能进入胆总管,就能把胆汁引出来,这个虽然有点创伤,但是风险可能相对小。医院的教授说要做经皮穿刺的原因。罗先生直接把自己的疑问跟管床医生说了,问管床医生能不能做经皮肝穿刺胆管引流,不做ERCP了。管床医生问为什么。罗先生把自己的担忧说了。管床医生沉思了一会,说ERCP总体上是比较安全的,我们也做了很多,很少出问题,但你的担忧也有道理。管床医生把罗先生的意见反应给了上级医师,上级医师的意思是让患者签好字就行了,做ERCP也好,经皮肝穿刺导管引流也罢,都是有风险的,既然患者有担忧,那就做PTCD(经皮肝穿刺胆道置管引流)。罗先生最终决定暂时不转院了,现在这里治疗看看再说,毕竟口碑很好。第二天安排了经皮肝穿刺胆道置管引流。手术过程很顺利。第三天抽血复查胆红素指标就开始往下走了。立竿见影。罗先生皮肤的黄疸也以肉眼可见的速度在减轻。管床医生看罗先生的情况恢复的不错,发热也没了,黄疸也退了,一般情况不错,而且复查出来的肿瘤指标也不算高,想着趁热打铁,做个内镜超声进一步看看,到底是不是胆管癌,如果是的话,到了哪个程度。罗先生跟哥哥反映了,说这边医生建议做内镜超声。要不要做。敢不敢做。哥哥那边也问了专家,说内镜超声可以做,比ERCP安全,而且能看的东西更多,有条件就做。这句话给罗先生吃了定心丸。但罗先生还是不懂什么叫内镜超声。也管不了那么多了,医生让做咱就做,别心疼钱。妻子安慰说。管床医生解释说,内镜超声其实就是内镜+超声,你之前做个的胃镜就是内镜,不过胃镜只能看到胃、十二指肠的腔内粘膜情况,没办法看到更深层次的结构和周围的结构。举个例子,我们进入一个房子,肉眼可见房子墙壁是否光滑、齐整、颜色等等,但没办法看到墙壁里面有没有长虫、里面是不是空心砖、会不会是豆腐渣工程等等,内镜就是看墙壁表面,而超声就是看里面,评估墙壁里面有没有长虫、有无空心砖、是不是豆腐渣工程。这就是内镜超声的优势,它能进一步评估胆管的情况,对于确定是不是胆管癌以及到了哪个程度都很有帮助。管床医生说。如果内镜超声看到是胆管癌,那接下来就要讨论怎么手术了。多说一句,那个引流管出血的胆管癌病人,已经走了,死了。这给罗先生造成了比较大的打击。再度思考要不要转院。妻子安慰说,医院都有不顺利的案例,不要被旁人影响了,我看了网医院的评价都是很高的,咱们就放宽心吧。那天早上教授查房,看到罗先生状况不错,伫立床边许久,胆红素几乎正常了,也不发烧了,肚子疼痛基本缓解,引流效果非常明显。你可能是一个幸运的人。教授跟罗先生开玩笑地说。做内镜超声吧。教授安排下去。医生,这次这个内镜也是打麻醉的吧。罗先生问。那可不是,内镜超声都是不打麻醉的。教授说。不打麻醉我恐怕受不了,我见人家做过胃镜,呕的不得了,难受。我上一次做的无痛胃镜,睡一觉醒来就好了。罗先生很想做麻醉的。你这个年纪,身强体壮的,哪有什么受不了。教授板起脸说,我们这个内镜超声检查过程中要打进入很多水的,到时候你的十二指肠、胃里面都会有很多水,不打水没办法看超声啊,水就是个介质,是超声的眼睛。一旦给你打了静脉麻醉,万一水反流到呼吸道造成误吸、引起肺炎,那就得不偿失了。真不能麻醉么?罗先生真的害怕没麻醉的胃镜。我总不能给你气管插管全麻来做个内镜超声吧,教授不开心了,大手一挥,说就这么决定了,忍忍就过去了,不要麻醉。罗先生只好作罢。教授说的对,这点苦不算什么。最重要的是检查结果是好的。妻子说,万一是坏的结果,咱们也坦然面对。罗先生何尝不知道。医院、市医院几个医生斩钉截铁跟他说这是胆管癌的过程仍然历历在目。就连是这里的教授,也是高度怀疑胆管癌的。如果真的是胆管癌,到底要不要手术,他自己心里又没底了。终于安排了内镜超声检查。没有想象中那么痛苦。罗先生做完了检查。做的过程医生就非常惊讶,整个胆总管已经没看到占位了,胆总管也没有明显扩张,更加没有梗阻了。怎么回事?检查过程中还取了少许胆管组织送病理科。事后医生跟罗先生说,很可能不是胆管癌,可能仅仅是个胆管炎。什么?我没听错吧?罗先生夫妇激动地流下了眼泪。没有人能体会他们这段时间的心情。旁人没有胆管癌的,绝对不可能感同身受。没有身受过,是没办法感同的。你之前的腹痛、黄疸、发热,可能仅仅是胆管炎引起的,胆管炎发作的时候,胆总管会有充血水肿,这也会导致胆总管堵塞,胆汁排不出去,而且局部组织结构有些紊乱,CT、MRI都没看的很清楚。这样的情况很少见,但的确偶尔会发生。管床医生解释说。我们连续用了那么多天的消炎药,可能把炎症控制下去了,胆总管恢复了通畅。病理结果回来了,的确是炎症细胞而已,没看到肿瘤细胞。这真的是全天下最惊喜的一天了。劫后余生。既然不是胆管癌,那么手术肯定也不需要做了。罗先生设想了千百遍的手术情况,最终没能发生。连做梦都会笑醒。经皮引流管也拔掉了。一切都还稳定。出院当天,教授不放心,说了一句,内镜超声取活检还是有限制的,当时没找到癌细胞,不代表就一定不是癌症了,还是要定期复查观察,如果有再次腹痛、发热、黄疸的状况,一定要及时就医,评估情况。罗先生感激涕零。妻子说着说着也哭了,说当初为了治疗癌症,连房子都卖了。教授开了句玩笑,你这个房子卖的有点早了吧。人生最大的幸福,莫过于死里逃生,也莫过于虚惊一场。医院那些医生,怎么就怀疑我是胆管癌呢,差点白挨了一刀。罗先生有点愤愤不平。管床医生说了句,那时候情况复杂,没有人能一开始就能正确诊断而且影像学的确不是%的,就连病理报告也不是%确定的,误诊在所难免。祝福罗先生。科普小结:1、胆管癌病因不明,很难说去预防,但可能跟肝胆管结石有关,有结石的患者要尽早联系医生看要不要处理,否则结石反复多次刺激,容易导致癌症发生。2、胆管癌多数发病年龄50-70岁,男性偏多。3、胆管癌会造成黄疸(皮肤巩膜黄染)、大便颜色变白,皮肤瘙痒,体重减轻,胆囊增大,并且会有胆管感染表现(右上腹疼痛、寒颤高热、黄疸、休克等)。有这些表现要警惕。4、胆管癌的治疗,原则是争取根治性手术切除。放疗和化疗效果不好。近期有靶向药和免疫治疗,可能会有帮助。来源:

李鸿政医生

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